Publicada em 10/12/2018 às 15h35. Atualizada em 10/12/2018 às 15h44

A atuação do psicólogo junto ao paciente cirúrgico-cardiopata

A inerente participação do psicólogo na equipe multidisciplinar hospitalar.

CONTEÚDO HOMOLOGADO Bahiana
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Do ponto de vista individual, a cirurgia cardíaca é sempre mobilizadora. Contudo, a cirurgia de urgência é mais mobilizadora devido à iminência de morte ser um impeditivo para o preparo psicológico do paciente. Na eletiva, o tempo favorece o preparo do paciente, do ponto de vista psicológico, reduzindo o impacto emocional.

Apesar de ser um procedimento que vislumbra a preservação da vida, não podemos negar o risco eminente de morte que será sentido pelos pacientes submetidos a tal procedimento. Indubitavelmente, é fomentador de fantasias e medos e, quando alcançado o êxito, deixará marcas definitivas nesse indivíduo. Estudos evidenciam que o medo está associado à possibilidade de morte real, à anestesia, à perda de controle, às superstições, à cirurgia e à antecipação da dor. A perda de controle atribui-se à anestesia devido à perda de sentido e, subsequente, perda da autonomia e do poder de decisão sobre o próprio corpo.

A cicatriz oriunda do pós-operatório é uma marca perene que, por ora, carrega a simbologia da vitória, ratificando a natureza corajosa de uma pessoa que “venceu” a doença, e que outrora poderá surgir como um sinal de vulnerabilidade.

A nova imagem corporal precisará ser integrada aos esquemas psicológicos devido à modificação oriunda da intervenção cirúrgica. Essa transfiguração não remete somente à marca da cicatriz, mas também e, principalmente, ao tipo de cirurgia ao qual o sujeito foi submetido. Na angioplastia, por exemplo, um stent é colocado na artéria para diminuir a chance de os vasos ficarem novamente obstruídos por aterosclerose. Essa intervenção cirúrgica requer o convívio do paciente com esse novo objeto incorporado ao seu corpo, causando um ruído na forma como esse sujeito se enxerga e, eventualmente, emergindo sentimento de violação. É imprescindível um trabalho voltado para a reorganização dessa nova imagem corporal que convoque o paciente a reinvestir nesse corpo e ressignificar essa experiência.

Nesse cenário, há também o processo de despersonalização, que acentua o curso de passividade e deixa o paciente destituído do lugar de dono da sua própria vida. Será sujeitado a uma rotina inflexível e despersonalizada, incapaz de tomar decisões, tendo que se adequar às exigências do ambiente hospitalar.

Agregado a essa dinâmica, naturalmente desorganizadora, é relevante considerar a influência que o ambiente hospitalar, por si só, causa ao paciente. Os diferentes locais que o paciente circula têm suas peculiaridades, que precisam ser incorporadas na análise do profissional para um plano terapêutico mais adequado.

A unidade de terapia intensiva (UTI) é uma realidade invariável quando se trata do paciente cirúrgico. Todos os pacientes irão se recuperar nessa unidade no pós-operatório. Comumente revestida pela figura da morte, carrega como característica a rotatividade, ruídos constantes e a privação de sono, além de estar associada ao ambiente hospitalar que mais causa desordens psiquiátricas, entre elas, a depressão exógena.

A depressão pode se manifestar por volta do 4º ou 5º dia de pós-operatório, sendo ocasionada, na maioria das vezes, pelo estresse imposto pela hospitalização e pelas rotinas de procedimentos. O paciente também pode ter alterações mais graves, como quadros psicóticos exógenos ou mesmo psicoses relacionadas à inadequada oxigenação cerebral.

"A depressão pode se manifestar por volta do 4º ou 5º dia de pós-operatório, sendo ocasionada, na maioria das vezes, pelo estresse imposto pela hospitalização e pelas rotinas de procedimentos."

A ansiedade é identificada em todas as etapas que envolvem o tratamento cirúrgico. A ansiedade elevada compromete a recuperação satisfatória do paciente. Porém, o contrário também é válido (ansiedade muito diminuída). Estudos indicam que “existe uma faixa de ansiedade que deve ser considerada e que impulsiona o sujeito à ação”. O baixo grau de ansiedade é colaborador para que o paciente tenha uma atitude de retraimento, que dificultará sua apreensão da realidade, resistência em compreender as informações e se reafirmar diante da situação vivenciada.

A depressão é muito comum no pós-operatório e associa-se à perda de autoestima, às limitações decorrentes da cirurgia e à cronicidade da doença. A depressão reativa pode alterar o curso clínico de uma doença cardíaca e tornar-se um forte empecilho para bons resultados no processo de reabilitação.

O momento de aceitação da necessidade de realização do procedimento também provoca sentimentos ambivalentes. A incerteza do sucesso cirúrgico faz com que o paciente experimente sentimento de tristeza, preocupação, medo, desespero, bem como sentimentos positivos, particularmente a esperança. A esperança está relacionada à possibilidade de reabilitação, aspirando a remissão dos sintomas (dor, dispneia, tontura etc.). Esses sentimentos intensos devem ser trabalhados no pré-operatório para resultados mais eficazes.

O despertar do sono anestésico também gera estranhamento e desorganização psíquica. A anestesia contribui para o temor do paciente e é um complicador para a aceitação do procedimento. Acordar desse sono remete lidar com a cicatrização das feridas, possíveis dores e um estranhamento diante da nova situação. Medidas que evitem o sentimento de descontrole e desamparo, típico desse momento, contribuem para maior cooperação do paciente intensificando os efeitos positivos do processo.

Além disso, quando o risco iminente de morte é afastado, poderá dar lugar a uma experiência de morte social favorecida pelo afastamento da vida acadêmica, dos laços sociais, sobretudo, do trabalho, que tem papel hegemônico em nossa sociedade e está diretamente ligado à sensação de bem-estar e dignidade. A inatividade do paciente afeta diretamente a sua dignidade e poderá ocasionar agravamento do estresse emocional, principalmente se ele for o mantenedor da família. Portanto, sublinha-se que o mal-estar perante a cirurgia se constitui não só em função do procedimento em si como também do decurso das especificidades do próprio contexto hospitalar e das limitações decorrentes.

Atuação do psicólogo

A bússola que orienta e direciona as intervenções psicológicas, qualquer que seja a conduta terapêutica adotada, é implicar o paciente com seu desejo para torná-lo apto a se responsabilizar pela sua vida. Isto significa dizer que o paciente é inserido no tratamento como sujeito de sua vida e não objeto de estudo.

Sendo a doença propiciadora da instalação de uma crise na vida do sujeito acometido, é comum quadros reativos decorrentes da atual situação. Portanto, o primeiro procedimento deve ser diferenciar se o comportamento do paciente é reativo (resultante da situação ansiogênica pela qual está passando) ou se é uma conduta estrutural fixa. Feita a definição, será delineado um plano terapêutico adequado para cada caso.

O atendimento ao cardiopata torna-se peculiar por conta de o órgão atingido ser repleto de carga simbólica e mito. Socialmente, mistificou-se o coração como o órgão mais valioso, e essa força simbólica deve ser considerada no trabalho com esse público. Desse modo, é relevante que o profissional estabeleça uma aliança terapêutica com o paciente que viabilize a expressão dos conteúdos que estão envolvidos na situação atual.

"Contrariando a lógica médica, que vê seu êxito atrelado à extinção dos sintomas físicos, com relação aos sintomas psicológicos, a intervenção buscará promover uma nova posição subjetiva do sujeito frente ao seu sintoma."

Contrariando a lógica médica, que vê seu êxito atrelado à extinção dos sintomas físicos, com relação aos sintomas psicológicos, a intervenção buscará promover uma nova posição subjetiva do sujeito frente ao seu sintoma. É oferecendo sua escuta e, por conseguinte, suscitando a fala do paciente que o profissional favorecerá essa transformação e simbolização deste sofrimento, visto que, em casos de pacientes cardiopatas, existe uma carência na elaboração psíquica e uma falha na simbolização.

Devido aos impactos físicos, emocionais e sociais pode ocorrer uma desestruturação psíquica do sujeito. Diante da urgência subjetiva, dentro desse ambiente que requer intervenções breves, o psicólogo poderá recorrer à psicoterapia de apoio, a fim de aliviar os sintomas e prevenir descompensações futuras para que o paciente possa recuperar o nível prévio de equilíbrio.

As terapias de apoio a longo prazo destinam-se a pacientes com déficits crônicos de ego, com o funcionamento geral comprometido, enquanto que as intervenções breves de apoio destinam-se a pessoas psiquiatricamente saudáveis e bem adaptadas que, momentaneamente, estão atravessando situações de crise, trauma ou desastre natural, e com uma resposta à crise abaixo de sua capacidade, ou que não estão utilizando os recursos de que dispõem. Seus objetivos são o alívio dos sintomas, a manutenção ou a restauração de uma função, o aumento da autoestima e a melhora da adaptação a estresses internos e externos.

É de suma importância que o acompanhamento psicológico ao enfermo se inicie no momento da indicação cirúrgica. Há estudos que demonstram que um acompanhamento psicológico pré-operatório eficaz diminui a ocorrência de depressão reativa. Todavia, diante de manifestações dessa ordem, o atendimento psicológico poderá ser realizado na modalidade de psicoterapia breve, visando esclarecer, clarear e resolver focos específicos dos aspectos relacionados com os processos do adoecer. Romano (2001) defende que, durante a hospitalização, as questões psicológicas a serem abordadas não devam preterir de profundidade, resguardando-se a aspectos estritamente relacionados com a doença.

Quando a cirurgia é eletiva, há tempo para o preparo psicológico do paciente, favorecendo a mino- ração do impacto emocional. O tempo de espera pela cirurgia, a estrutura do paciente e os mecanismos de defesas utilizados por ele são aspectos que devem ser considerados. Isso auxiliará o profissional a entender como essa situação está sendo elaborada pelo paciente, seu grau de ansiedade e prostração. O psicólogo deve intervir com a finalidade de minimizar a angústia e ansiedade do paciente, favorecer a verbalização das fantasias e facilitar a expressão dos sentimentos.

O foco no período pré-operatório é na organização egóica do paciente para o procedimento. A psicoprofilaxia cirúrgica é bastante utilizada nesse momento com o objetivo de desmitificação de crenças irreais e questões que emergem diante de procedimentos cirúrgicos. Os significados que o indivíduo atribui à circunstância colaborará ou dificultará o processo. Uma adequada compreensão dos procedimentos, no qual será submetido, contribui para o controle da ansiedade, da angústia e do medo.

O período de pós-operatório imediato é o momento no qual o paciente vai constatar que conseguiu sobreviver à cirurgia, proporcionalmente à medida que for recuperando a consciência, vai sentir as incisões, extensão das feridas e os drenos. Estará mais suscetível aos distúrbios psiquiátricos que comumente são facilitados pelo ambiente ou pelo uso das medicações. Mudanças estruturais podem ser incorporadas para minimizar esses efeitos complicadores (tornar o ambiente menos barulhento, presença de relógio etc.). Quando oportuno, a ampliação da visita familiar é utilizada como técnica porque favorece a orientação têmporo-espacial do paciente, minimiza o desgaste emocional e aumenta a sensação de segurança.

No pós-operatório tardio, um dos principais fatores a serem avaliados é o impacto da cirurgia na qualidade de vida do paciente. A qualidade de vida satisfatória está diretamente relacionada com a recuperação do estado funcional do paciente. Ter uma doença cardiovascular vai solicitar do paciente uma reestruturação no seu estilo de vida, visto que os hábitos diários contribuem para o agravamento dessa condição. Dessa forma, é necessário incluir, no tratamento, o caráter educativo, com o objetivo de ensinar os pacientes a se ajudarem, favorecendo a conscientização e preparando-os para lidar com as mudanças inerentes a essa nova fase.

Na fase de reabilitação, é avaliado o retorno à atividade laboral, sexual e lazer. Para uma recuperação dentro do preconizado, empenha-se para que o restabelecimento seja global e que nenhuma das dimensões fique prejudicada. Para avaliar essa reabilitação é importante que seja realizada uma entrevista aberta, pois dará ao enfermo possibilidade de se expressar.

A reabilitação cardíaca tem sido definida como um processo de manutenção (ou de retorno a) das capacidades fisiológicas, psicológicas e social do paciente [...] qualidade de vida é uma grandeza com diferentes aspectos e torna-se naturalmente impossível de ser medida objetivamente. É subjetiva, cultural, e varia segundo cada doente, o seu grupo (familiar e comunitário) e cada momento de vida.

O retorno à atividade sexual será influenciado pelos significados que o paciente atribuiu à situação pós-cirúrgica e está diretamente relacionado a uma recuperação satisfatória ou não do paciente. Geralmente, as disfunções sexuais não ocorrem por impedimentos orgânicos e estão muito mais relacionadas com o medo de morrer, a baixa autoestima, a simbologia do órgão doente, a ansiedade e a depressão. O aconselhamento sexual é uma orientação pedagógica eficiente no controle da ansiedade e desmistificação dessas fantasias.

Diante do exposto, entende-se a necessidade de uma intervenção multiprofissional e a relevância de contemplar a orientação psicológica nesse ambiente. O aperfeiçoamento nesses assuntos contribui de sobremaneira para uma recuperação cada vez mais multidimensional dos cardiopatas, garantindo uma qualidade de vida satisfatória. O propósito é oferecer um atendimento personalizado e acolhedor, um ambiente humanizado, colaborando na reestruturação da vida do paciente assistido.

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